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老年人肝性脑病应该如何治疗和用药?

发布时间: 2019-4-12 15:08:32 来源:本站原创 作者:佚名 【字体: 浏览:

 (一)治疗

 

  肝性脑病尚无特效疗法,治疗应采取综合措施。

 

  1.消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时,药物在体内半衰期延长,廓清减少,脑病患者大脑的敏感性增加,应尽量避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物,如使用不当,可出现昏睡,甚至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时,禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类,可减量使用(常量的1/2或1/3)地西泮、东莨菪碱,并减少给药次数。或用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替。必须及时控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

 

  2.减少肠内毒物的生成和吸收

 

  (1)饮食:开始数天内禁食蛋白质。每天供给热量5.0~6.7kJ和足量维生素,以糖类为主要食物,昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液,每毫升产热量4.2J。每天可加进3~6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲,改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中,必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后,可逐步增加蛋白质至40~60g/d。以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少,含支链氨基酸较多,且能增加粪氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纤维,被肠菌酵解产酸有利于氨的排除,且有利通便,故适用于肝性脑病患者。

 

  (2)灌肠或导泻:保持大便通肠,清除肠内积食、积血或其他含氮物质以减少氨的生成和吸收,可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠,切忌使用碱性溶液。或口服或鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻。对急性门-体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗特别有用。

 

  (3)抑制细菌生长:口服新霉素2~4g/d或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄西林均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损,故服用新霉素不宜超过1个月。口服甲硝唑0.2g,4次/d,疗效和新霉素相等,适用于肾功能不良者。

 

  乳果糖(lactulose),口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠腔呈酸性,从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者,乳果糖或乳山梨醇为首选药物。乳果糖是糖浆剂,剂量30~100ml/d,分3次口服,从小剂量开始,以调节到每天排粪2~3次,粪pH 5~6为宜。不良反应为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇是和乳果糖类似的双糖,可制成片剂或糖浆剂,易保存,代谢方式和疗效与乳果糖相同,每天剂量30g,分3次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中,经细菌发酵产酸后也降低粪便pH,减少氨含量,用以治疗肝性脑病,效果和乳果糖一样,但价格较便宜。

 

  3.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱

 

  (1)降氨药物:①谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml,含钠34mmol),每次用4支,加入葡萄糖液中静脉滴注,1~2次/d。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定,尿少时少用钾剂,明显腹水和水肿时慎用钠剂;②精氨酸10~20g加入葡萄糖中静滴1次/d,此药可促进尿素合成,药呈酸性,适用于血pH偏高的患者;③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合,形成马尿酸,经肾排出,因而降低血氨。治疗急性门-体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每次口服5g,2次/d;④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合,形成无毒的马尿酸经肾排泄,也能降低血氨浓度;⑤鸟氨酸-α酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著降氨作用。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好,对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。

 

  (2) 肝用氨基酸输液(支链氨基酸):口服或静脉输注以肝用氨基酸输液(支链氨基酸)为主的氨基酸混合液,在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成,但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。

 

  (3)GABA/BZ复合受体拮抗药: GABA受体的拮抗药已有荷包牡丹碱(bicuculline)苯二氮卓类受体的拮抗剂为氟马西尼(flumazenil)。荷包牡丹碱不良反应大,不能用于临床。氟马西尼1~2mg静脉滴入可改善脑病症状和躯体诱发电位,但停药数小时后症状复发。

 

  (4)人工肝:用药用炭、树脂等进行血液灌注或用聚丙烯腈进行透析,清除血氨和其他毒物,对急、慢性肝性脑病有一定疗效。

 

  4.肝移植 原位肝移植为各种终末期肝病患者提供了新的治疗途径。

 

  5.其他对症治疗

 

  (1)纠正水、电解质和酸碱平衡失调:每天入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量加1000ml),以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒,缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。

 

  (2)保护脑细胞功能:用冰帽降低颅内温度,以减少能量消耗,保护脑细胞功能。

 

  (3)保持呼吸道通畅:深昏迷者,应作气管切开排痰给氧。

 

  (4)防治脑水肿:静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

 

  (5)防止出血与休克:有出血倾向者,可静脉滴注维生素K1或输鲜血,以纠正休克,缺氧和肾前性尿毒症。

 

  (6)腹膜或血液透析:如氮质血症是肝性脑病的原因,腹膜或血液透析可能有用。

 

  (二)预后

 

  诱因明确且容易消除的肝性脑病(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好,分流手术后由于进食高蛋白而引起门-体分流性脑病者预后较好。肝功能差有腹水、黄疸、出血倾向者预后也差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。

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